Utilidad Clínica del Balance Óseo

“A partir de los 50 años de edad, 1 de cada 2 mujeres y 1 de cada 5 hombres sufrirán una fractura
relacionada con la osteoporosis en algún punto de sus vidas”

BALANCE METABOLICO OSEO (BMO)

El Balance Metabólico Óseo (BMO) mide marcadores que reflejan la actividad de todo el esqueleto. Se usa en el monitoreo a corto y mediano plazo del paciente con osteoporosis, la evaluación de su terapia y la predicción del riesgo de fractura. Además en la detección de la resorción ósea durante la menopausia, la identificación de pacientes en riesgo de osteoporosis y el seguimiento de la efectividad de la terapia preventiva.

La medición de la Densitometría Ósea (DMO), es el “gold estándar” para diagnosticar la osteoporosis. A pesar de lo anterior la medición de la DMO no es un método perfecto, ya que muchas de las fracturas (hasta un 60%) se producen sin presencia osteoporosis, es decir paciente con DMO normal o con osteopenia.

Esto ha llevado a la búsqueda de nuevos métodos que nos permitan predecir le riesgo de fractura, y es aquí donde los MARCADORES DE REMODELAMIENTO OSEO empiezan a cobrar importancia.

MARCADORES BIOQUIMICOS DE REMODELAMIENTO OSEO

En un determinado período de tiempo se estima que sólo el 10% de la superficie ósea se encuentra en remodelación, sin embargo los distintos tipos de hueso no poseen la misma actividad remodelatoria. El 80% del esqueleto está formado por hueso cortical y sólo el 20% del volumen óseo por hueso trabecular, siendo este último el metabólicamente más activo y el que aporta el mayor porcentaje al recambio óseo de todo el esqueleto. La frecuencia con que la superficie ósea se activa, o sea la frecuencia de activación, determinará el número de sitios de remodelamiento presentes en el hueso, por lo cual la sumatoria de actividad de todas esas UROs, o sea la actividad remodelatoria de todo el esqueleto, puede evaluarse bioquímicamente a través de la medición de los marcadores bioquímicos del remodelamiento óseo.

Estos marcadores bioquímicos óseos son productos secretados por la actividad de las células óseas que se liberan al torrente sanguíneo y pueden ser determinados en sangre y/o orina. Los que provienen de la actividad de los osteoblastos se denominan «marcadores de formación» y todos ellos se evalúan en sangre. Los provenientes de la actividad de los osteoclastos se denominan «marcadores de resorción» y aunque en un principio se determinaban en orina, actualmente es posible evaluarlos también en suero.

La PTH (parathormona) y la Vitamina D forman un sistema de hormonas que regulan el metabolismo del calcio, cuyo reservorio se encuentra casi al completo en el hueso. La PTH tiene efecto sobre los osteoblastos del hueso para la movilización de calcio sérico y sobre la reabsorción tubular de calcio en el riñón disminuyendo la pérdida. La vitamina D favorece la absorción de calcio a nivel de intestino y promueve la síntesis de proteínas transportadoras de calcio y sobre la membrana lipídica. En el hueso actúa sobre la diferenciación y la maduración de los osteoclastos y sobre los osteoblastos ayudando a la síntesis proteica y la mineralización. En las paratiroides, frena la secreción de la PTH.

UTILIDAD CLINICA DE LOS MARCADORES BIOQUIMICOS DE REMODELAMIENTO OSEO

Predicción del Riesgo de Fractura

Esto representa el uso más interesante de los marcadores bioquímicos, porque la valoración del remodelado óseo nos da información adicional sobre el riesgo de fractura más allá de la obtenida por la medición de la Densitometría Osea (DMO).

Varios estudios sugieren que el remodelado óseo puede ser un predictor independiente del riesgo de fractura. Los CTx y la Deoxipiridinolina por arriba del límite superior del rango para la edad, se asocia con un aumento en el riesgo de fractura de cadera aún después del ajuste para la DMO del cuello femoral.

Balance_Oseo_grafico

El mecanismo mediante el cual el aumento del remodelado óseo afecta el riesgo de fractura incluye la exacerbación del ritmo de pérdida ósea, el deterioro de la micro arquitectura del esqueleto debido a perforaciones de las trabéculas y pérdida de los elementos estructurales del hueso, o una reducción en la fuerza ósea debida a un agrandamiento del espacio remodelado. En conclusión los marcadores bioquímicos óseos NTX y el CTX, ambos de resorción, sus niveles aumentados son predictores de riesgo de fractura de cadera y vertebral independientemente de la DMO.

Predicción de Pérdida Ósea

La deficiencia de estrógenos en la menopausia aumenta el ritmo de la remodelación del esqueleto, lo que resulta en una pérdida importante de hueso. Esto se traduce en un aumento significativo en el valor promedio de los marcadores de resorción y formación antes y después de la menopausia.

La variabilidad individual en los marcadores de remodelado óseo también aumenta después de la menopausia, indicando una respuesta esquelética variable entre diferentes individuos con deficiencia de estrógenos. Esto se refleja en las tasas variables de pérdida de hueso observadas en mujeres después de la menopausia. Varios estudios han indicado que, al menos para grupos de individuos, los marcadores óseos bioquímicas pueden ser utilizados para predecir la tasa de pérdida de hueso. Selección de Pacientes para Terapia Antirresortiva

Varios estudios indican que aquellos individuos con los niveles más altos de remodelado óseo parecen tener la mejor respuesta al tratamiento con antirresortivos (estrógenos, calcitonina o bifosfonatos). Por ello, identificar individuos con elevado remodelamiento permitiría aplicar en forma preventiva un tratamiento antirresortivo que disminuya el remodelamiento, evitando así la pérdida de hueso.

Monitoreo de la Efectividad del Tratamiento

Este es tal vez el mejor uso establecido para los marcadores bioquímicos de remodelado óseo. Considerable información indica que después de la iniciación del tratamiento con antirresortivos, hay una reducción significativa en los niveles de marcadores de resorción ósea entre 4 y 6 semanas, y en marcadores de formación ósea en 2 a 3 meses después de iniciado el tratamiento.

Estos marcadores de remodelado óseo pueden ser utilizados para identificar a aquellos pacientes en los que el tratamiento NO es efectivo. Los agentes antirresortivos deberían producir una reducción en los marcadores de resorción de entre 20% y 80%, dependiendo del agente y el marcador. A pesar de la potencial variabilidad biológica y técnica de los marcadores, los cambios de esta magnitud son clínicamente importantes.

Para la mayoría de los tratamientos, el nivel se alcanza entre 2 a 3 meses después de la iniciación del tratamiento y permanecen constantes mientras el paciente continúa con el tratamiento. Si los marcadores de resorción fallan en demostrar la reducción esperada, esto pude indicar que no funciona el tratamiento o la necesidad de cambiar la dosis o el tipo de medicamento.

Este uso de los marcadores bioquímicos ofrece una marcada VENTAJA sobre el uso del DMO para evaluar la efectividad del tratamiento, porque el intervalo entre las mediciones seriadas de DMO deben ser de por lo menos 12 meses antes de que pueda demostrarse un cambio significativo en la DMO o, más importante, se pueda establecer con certeza la falta de cambio en la DMO.

EN CONCLUSIÓN

La interpretacion del valor de un marcador bioquimico de remodelamiento oseo es delicada debido a los distintos factores que influyen en los resultados. Por lo tanto, NO se deben comparar resultados de distintos laboratorios, sino seguir a los pacientes siempre con la misma metodologia y en el mismo laboratorio.

La ventaja mas importante de la medicion de los marcadores es que se trata de metodos poco invasivos que si son aplicados e interpretados correctamente se convierten en herramientas utiles que ayudan al diagnostico y seguimiento terapeutico de las enfermedades metabolicas oseas.

En este sentido determinan, en un corto periodo de tiempo, la adherencia y efectividad del tratamiento.

  • Una caida en los niveles de los marcadores de resorcion de alrededor del 50% entre el 3. y 6. mes de una terapia antirresortiva predice una buena respuesta.
  • Los niveles de los marcadores pueden identificar problemas en la absorcion de la medicacion o carencia de respuesta al tratamiento (individuos no respondedores) pero tambien pueden indicar, por parte del paciente, disconformidad y falta de adherencia a la terapia instituida
  • Los marcadores de recambio oseo junto a los rangos de mineralizacion osea son la mejor herramienta para tomar decisiones terapeuticas; su medicion dinamica, deberia ser una usada en todo paciente que se interviene con drogas que modifican el ciclo de recambio oseo.
  • Los niveles aumentados de los marcadores de resorcion oseos NTX y el CTX son predictores de riesgo de fractura de cadera y vertebral independientemente de la DMO.
  • Los marcadores de remodelado oseo pueden predecir las tasas de perdida de hueso, complementando las mediciones estaticas de la DMO.
  • Los marcadores de remodelado oseo pueden predecir las tasas de perdida de hueso, complementando las mediciones estaticas de la DMO.

Ejemplo de Reporte: